Снижение риска атеросклеротических бляшек: ЛПНП, ApoB, статины и пептиды

Коротко. Атеросклеротическая бляшка растёт годами, и главный «строительный материал» для неё — частицы, которые несут белок ApoB (прежде всего ЛПНП, «плохой» холестерин). Чем их больше в крови и чем дольше они держатся высокими, тем больше бляшек и выше риск инфаркта и инсульта. Самая сильная доказательная база по снижению этого риска — у статинов и эзетимиба (назначает врач) и у образа жизни. Из пептидов доказанное снижение инфарктов и инсультов на людях есть только у инкретинов (семаглутид, тирзепатид) — и в основном у людей с лишним весом или диабетом. Везуген, Тесаморелин, Ливаген, KP1 и другие пептиды из гайдов клуба интересны как дополнение: они действуют на сосудистую стенку, триглицериды, воспаление и отложение кальция, но данных, что они уменьшают бляшки у людей, пока нет. Цитруллин, аргинин и «пампинговые» предтрены расширяют сосуды, но ЛПНП и ApoB не снижают.

С чего всё началось

Я впервые в жизни сдал анализ на липиды — и, честно говоря, был шокирован. Никаких жалоб, самочувствие нормальное, а цифры такие:

Высокий ЛПНП, высокий ApoB и низкий ЛПВП — это классическая картина, при которой бляшки в артериях растут. А бляшки — это прямая дорога к инфаркту и инсульту. Атеросклероз ничем не болит, пока не случится что-то серьёзное, поэтому такие цифры — повод действовать, а не ждать симптомов.

Я начал принимать аторвастатин и эзетимиб, а параллельно решил перерыть всё, что есть в гайдах клуба про атеросклероз и сосуды. Эта статья — результат: сначала разберём, как именно растёт бляшка, потом — что реально снижает риск, что нашлось в гайдах по пептидам, помогут ли цитруллин, аргинин и предтрены, и какие анализы стоит сдать.

«Плохой» и «хороший» холестерин: что это на самом деле

Холестерин не растворяется в крови и не плавает сам по себе. Его развозят по организму частицы-«грузовики» — липопротеины. Они отличаются размером, составом и тем, куда едут.

• ЛПНП (липопротеины низкой плотности) везут холестерин от печени к тканям. Это основной «плохой» холестерин.
• ЛПОНП и их остатки — более крупные частицы, богатые триглицеридами (жирами). Тоже участвуют в росте бляшек.
• Lp(a) — липопротеин(а) — «родственник» ЛПНП, уровень которого почти полностью задан генетикой. Особенно атерогенен.
• ЛПВП (липопротеины высокой плотности) забирают лишний холестерин из тканей и везут обратно в печень. Отсюда «хороший» холестерин.

У всех «плохих» частиц — ЛПНП, ЛПОНП, их остатков и Lp(a) — есть общая деталь: на каждой сидит ровно одна молекула белка ApoB. Поэтому анализ на ApoB, по сути, считает количество частиц, способных застрять в стенке артерии. Ниже разберём, почему это важно.

Как растёт бляшка: пошагово

Современное понимание атеросклероза довольно чёткое: это не «засорение трубы жиром», а медленный воспалительный процесс внутри стенки артерии, который запускают ApoB-частицы. Вот как он идёт.

1. Частица проникает в стенку артерии

Внутреннюю поверхность сосуда выстилает эндотелий — тонкий слой клеток, что-то вроде живой плёнки. Частицы ЛПНП достаточно маленькие, чтобы проходить через него внутрь стенки. Это происходит у всех и постоянно. Важно другое: чем больше таких частиц в крови, тем больше их попадает в стенку. Особенно легко это происходит там, где кровоток завихряется — в изгибах и развилках артерий, а также там, где эндотелий повреждён давлением, курением, высоким сахаром.

2. Частица застревает

Под эндотелием находится сеть волокон, к которой ApoB буквально прилипает. Часть частиц выходит обратно, но часть задерживается. Застрявшие ЛПНП окисляются и меняют структуру — и организм начинает воспринимать их как что-то чужое и повреждённое.

3. Включается воспаление

Клетки эндотелия выставляют на поверхность «липучки» — молекулы, за которые цепляются иммунные клетки из крови (моноциты). Моноциты заходят внутрь стенки и превращаются в макрофагов — клеток-«уборщиков», задача которых съесть мусор.

4. Появляются «пенистые» клетки

Макрофаги начинают поглощать окисленные ЛПНП, и у этого процесса нет тормоза: клетка ест, пока не раздуется от жира. Под микроскопом такие клетки выглядят пенистыми — отсюда название. Скопление пенистых клеток — это липидная полоска, самая ранняя стадия атеросклероза. Она бывает уже у молодых людей.

5. Бляшка «созревает»

Чтобы отгородить очаг воспаления, в него мигрируют мышечные клетки из стенки сосуда и строят над ним покрышку из коллагена. Пенистые клетки тем временем гибнут, и под покрышкой образуется мягкое ядро из жира и остатков клеток. Со временем в бляшке откладывается кальций — это видно на КТ как кальцинаты. Бляшка растёт в толщину и может сужать просвет артерии.

6. Разрыв и тромб — вот что на самом деле опасно

Главная опасность — не столько большая бляшка, сколько нестабильная: с тонкой покрышкой, большим мягким ядром и активным воспалением. Такая покрышка может треснуть. Кровь контактирует с содержимым бляшки, и за минуты на этом месте образуется тромб. Если он перекрывает артерию сердца — это инфаркт, артерию мозга — инсульт. Многие инфаркты происходят из бляшек, которые до этого сужали просвет совсем немного и никак себя не проявляли.

Ключевая идея: риск определяется не одним анализом, а накопленной дозой — сколько ApoB-частиц было в крови и сколько лет. Поэтому высокий ЛПНП в 30–40 лет — это не «рано беспокоиться», а наоборот, лучший момент, чтобы его снизить: чем раньше, тем больше выигрыш.

То, что ЛПНП — именно причина атеросклероза, а не просто спутник, подтверждено генетическими исследованиями, наблюдениями и клиническими испытаниями, что сведено в консенсусе Европейского общества атеросклероза (2017).

Почему ApoB точнее, чем ЛПНП

ЛПНП в анализе — это количество холестерина внутри частиц, а ApoB — количество самих частиц. Обычно эти показатели идут рука об руку, но не всегда. При лишнем весе, инсулинорезистентности и высоких триглицеридах частицы становятся мелкими: холестерина в каждой меньше, а самих частиц — больше. ЛПНП может выглядеть «почти нормальным», а ApoB при этом будет высоким.

Стенку артерии «атакуют» именно частицы, а не холестерин сам по себе. Поэтому ApoB точнее отражает риск. Если есть возможность сдать только один дополнительный анализ к стандартному липидному профилю — это ApoB.

Почему «норма» на бланке — не цель

Референсные значения лаборатории показывают, что встречается у большинства людей, а не что безопасно для сосудов. Цели лечения врачи ставят в зависимости от общего риска человека. Ориентиры по рекомендациям Европейского общества кардиологов (2019):

Обратите внимание на важную деталь из тех же рекомендаций: ЛПНП выше 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) сам по себе относит человека к высокому риску, даже если всё остальное в порядке. Мои 214 мг/дл — как раз этот случай.

ЛПНП выше 190 мг/дл — также повод проверить семейную гиперхолестеринемию: наследственное нарушение, при котором печень плохо выводит ЛПНП из крови. Врача заинтересует, были ли у родственников ранние инфаркты или инсульты (у мужчин до 55 лет, у женщин до 60) и высокий холестерин. При такой форме лечение обычно начинают раньше и ведут активнее.

А что с низким ЛПВП?

Низкий ЛПВП — плохой признак: он часто сопровождает лишний вес, высокие триглицериды, малоподвижность и инсулинорезистентность. Но есть неочевидный момент: попытки поднять ЛПВП лекарствами (никотиновая кислота, препараты группы ингибиторов CETP) число инфарктов не снизили. Цифра в анализе выросла, а защиты не прибавилось.

Поэтому на ЛПВП стоит смотреть как на индикатор образа жизни и обмена веществ. Его естественно поднимают регулярные нагрузки, снижение лишнего веса, отказ от курения, меньше сахара и быстрых углеводов. А главная мишень для защиты сосудов — всё-таки ApoB и ЛПНП.

Статины и эзетимиб: самое изученное средство

Как они работают

• Статины (аторвастатин, розувастатин и другие) тормозят фермент, с помощью которого печень производит холестерин. Печень в ответ «вытягивает» больше ЛПНП из крови — и его уровень падает.
• Эзетимиб действует с другой стороны: уменьшает всасывание холестерина в кишечнике. Вместе они снижают ЛПНП заметно сильнее, чем каждый по отдельности, — нередко наполовину и больше от исходного.

Что известно о пользе

• По объединённому анализу 26 рандомизированных исследований статинов (CTT, около 170 000 человек), каждое снижение ЛПНП на 1 ммоль/л уменьшало число серьёзных сердечно-сосудистых событий примерно на пятую часть.
• В исследовании IMPROVE-IT добавление эзетимиба к статину дополнительно снизило частоту инфарктов и инсультов.
• Исследования с ультразвуком изнутри артерий показывают, что при интенсивном снижении ЛПНП бляшки могут стабилизироваться (покрышка утолщается, воспаление стихает), а часть — немного уменьшаться.

За статинами — десятилетия исследований и сотни тысяч участников, с жёсткими исходами: инфаркты, инсульты, смертность. Ни у одного пептида, бада или предтрена ничего подобного нет. Это не значит, что всё остальное бесполезно, но иерархию важно понимать.

Побочные эффекты

Самое частое, на что жалуются, — боли в мышцах. При этом в исследовании, где люди по очереди принимали статин и пустышку, не зная, что именно пьют, большая часть мышечных жалоб появлялась и на пустышке. Реальные побочные эффекты тоже бывают: повышение печёночных ферментов, редко — серьёзное поражение мышц, небольшое увеличение риска диабета у предрасположенных. Всё это врач отслеживает анализами, и почти всегда проблему решает смена препарата или дозы.

Решение о приёме статинов, эзетимиба и любых других препаратов для снижения холестерина принимает врач — терапевт, кардиолог или липидолог. Он оценивает общий риск, подбирает препарат, дозу и цель по ЛПНП/ApoB и контролирует безопасность. Если статинов с эзетимибом недостаточно или они не переносятся, у врача есть и другие инструменты — например, препараты-ингибиторы PCSK9. Не начинайте и не отменяйте лечение самостоятельно.

Осторожно с сочетаниями. Красный дрожжевой рис содержит природный аналог статина — принимать его вместе со статином нельзя без врача. Берберин замедляет разрушение аторвастатина в печени, из-за чего концентрация статина может вырасти, — комбинацию стоит согласовать с врачом. Большие количества грейпфрутового сока действуют похожим образом.

Что нашлось в гайдах клуба

Дальше — самое интересное для меня как для человека, который много лет изучает пептиды. Я прошёлся поиском по всем гайдам клуба и собрал всё, что касается атеросклероза и сосудов. Данные очень разного уровня: от крупных клинических исследований на тысячах людей до опытов на клетках в пробирке. Поэтому я расположил пептиды от самой сильной доказательной базы к самой слабой — и в конце отдельно тот, при котором нужна осторожность.